SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA
(Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, modificado parcialmente por el Decreto Legislativo N° 1353)

 

N° DE REGISTRO

FORMULARIO ACC-001

    I.FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:



    II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL

Sexo:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./L.M./C.E./OTRO

DOMILICIO



VIA

Otros

N°/DPTO/INT.

URBANIZACIÓN

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

TELÉFONO

Solicito se me notifique al correo electrónico (e-mail) consignado en el presente formulario
(TUO de la Ley N° 27444, numeral 20.1.1 de 20.1 del artículo 20):   

CORREO ELECTRÓNICO

    III. INFORMACIÓN SOLICITADA:
  1. IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:



  1. V.FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una “X”)

COPIA SIMPLE

COPIA AUTENTICADA

CD

CORREO ELECTRÓNICO

OTRO

 

APELLIDOS Y NOMBRES

_____________________________________________________________
FIRMA

FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN



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