Formulario de Denuncias

Fecha de Registro

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PROVINCIA

DISTRITO

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(Especificar: Av./Calle/Jr./Psje./Mz./Dep./Nº/Lote/Urb.)

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EN ESTE ITEM DEBERÁ CONSIGNAR LOS ACTOS MATERIA DE DENUNCIA A SER EXPUESTO (de forma detallada y coherente, incluyendo la identificación de los autores de los hechos denunciados)

NOMBRE DEL FUNCIONARIO*

NO CONOZCO EL NOMBRE

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS DENUNCIADOS*

LUGAR DONDE OCURRIO EL
HECHO*

FECHA APROX. CUANDO OCURRIO EL HECHO*

ADJUNTAR EVIDENCIAS

♦ ¿Desea contar con la medida de protección de Reserva de Identidad?

SI NO

♦ ¿Desea contar con la medida de protección Laboral?

SI NO

♦ ¿Desea contar con alguna otra medida de protección? Especificar

SI NO

Me comprometo a permanecer a disposición de la entidad, a fin de brindar las aclaraciones que hagan falta o proveer mayor información sobre las irregularidades motivo de la denuncia

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** Debe ser llenado al menos uno de los campos

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FECHA APROX. CUANDO OCURRIO EL HECHO*

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HECHO*